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“十三五”期间，在县委、县政府的正确领导下，我局始终把重民生、保民康、解民难、排民忧作为促发展、建和谐的重中之重，全面贯彻落实中央、省、市关于加快医疗保障事业发展的系列决策部署，从人民群众最关心、最直接、最现实的问题入手，坚持紧扣“一个核心”（全面提升人民群众医疗保障水平），狠抓“两个管理”（医保基金、药品采购），构建“三个体系”（医保职能体系、医保机构体系、医保机制体系），强化“五项保障”（保城乡居民、保城镇职工、保大病救助、保扶贫成效、保疫情防控），强监管、转作风，补短板、抓落实，推动全县医保体系建设趋于完善，保障功能不断加强，服务水平全面提升，有效解决了群众“看病难、看病贵”的热点焦点问题，为建设美好和谐新正宁发挥了应有作用。

一、“十三五”期间医疗保障工作完成情况

（一）健全机构，宣传法规，严格做到依法行政。一是健全工作机构。根据依法治县工作精神，成立了依法行政工作领导小组和医疗保障案件审理委员会，健全了机构，明确了职能，充实了人员，扩展了场所，保证了医疗保障领域依法治县工作的有序开展。二是强化政策宣传。按照人员专业化、业务法制化的要求，加强政策法规学习宣传，组织干部职工深入学习了医疗保障等方面政策法规。充分利用医保报销窗口、县乡政务大厅窗口和“正宁医保”微信公众号等新兴媒体，多渠道、多层次宣传了医疗保障法规政策，不断提升了群众的知晓率。三是坚持依法行政。2019年，单位组建以来，严格执行医疗保障行业标准，坚持执法信息公开透明，执法过程有迹可查，执法决定合法有效的原则，积极开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动6次，依法对1家定点零售药店进行了行政处罚，处罚金额0.98万元；对县内1家医疗机构进行了行政许可，纳入医保定点医疗机构管理范围。

（二）完善体系，明确职责，切实履行惠民职能。紧扣务实为民宗旨，着力构建系统完备、科学规范、运行高效的服务体系，努力把医疗保障实事办好，好事办实。一是着力完善职能体系。针对改革之后职能叠加、业务拓展的现状，我们按照融合业务，放大效益的原则，积极梳理“三险”（城镇职工、城乡居民、生育保险），科学管理“三金”（医疗保险基金、生育保险基金、医疗救助基金）；有效整合“五项职能”（药品耗材配送、农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保、城乡医疗救助），做到了“医疗、医保、医药”三医联动，变原来的“九龙治水”为“政出一门”，实现了职能快速融合，业务快速开展，服务快速覆盖。二是着力完善业务体系。以有效解决群众看病难、报销难为切入点，着力完善服务体系。2019年2月，成立了正宁县医疗保障局，2020年9月成立了正宁县医疗保障服务中心，实行管办分离，优化服务。在县政务服务中心、乡村政务大厅设置了医保服务窗口，梳理前置和下放了相关的医疗保障经办事项，理顺了医保业务服务体系。三是着力完善机制体系。本着业务顺畅、程序简洁、群众方便的原则，协调部门建立了数据共享机制，全县15家医院全部实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一窗受理”、“一站式”结报服务。本着“改革为民、服务便民、成效惠民”的原则，探索建立了医保基金预付机制，支持医院即时结报服务和“先看病后付费”，2019、2020两年累计拨付预付金2898万元。同时，在县内各医院开通了慢性病购药即时报销、常用急救药品采购绿色通道，衔接省医保局信息中心建立了门诊慢特病模块，门诊慢特病实现了网络化管理，方便患者就医即时结报。

（三）主动服务，强力保障，着力办好民生实事。坚持急民之所急、办民之所盼，围绕“五保（保城乡居民、保城镇职工、保大病救助、保扶贫成效、保疫情防控）”出实招、办实事、惠民生。2016至2020年，城乡居民医保（新农合）累计参保1036164人次，基金累计收入60152.09万元（不含2020年基金收入，市级统筹后县上无收入数据），累计保障支出66938.04万元。城镇职工医保累计参保54219人次，基金累计收入18253.56万元，累计保障支出16164.81万元，2019年以来，医疗救助基金累计收入2856万元，医疗救助基金累计保障支出2200.74万元，实现了应参尽参、应保尽保。2016至2020年建档立卡人口累计参保194504人次，累计资助1223.141万元，医保参保、资助实现了全覆盖；基本医保倾斜保障19281人次、8183.48万元，累计提高报销金额922.83万元。

（四）严格程序，强力监管，确保基金使用不走样。积极推动建立县内公立医院药品（耗材）“4+7”集中带量采购制度，强化了高值医用耗材流通和使用管理，严格落实中标配送企业合同管理，加强药品配送环节监测管理。2016年至2020年，以群众举报和线索查处为主导，以核查稽查为主要手段，联合公安、卫健、市场监督管理等部门，以高压态势持续开展打击欺诈骗保行动20多次，查处虚假住院2起，门诊虚假票据9起，冒名顶替3起，涉案金额18万多元，追回医保基金11万多元，累计查处“两定机构”200多家（次），累计通报39家（次）,取消医保定点资格1家，限期整改54家（次），扣减报销基金17家，扣减资金28.75万元。行政处罚1家，累计没收违法所得3292元，处罚6584元。

（五）从严管理，优化作风，树立医保行业新标杆。立足行业实际，结合党风廉政建设要求，积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育、修复净化党内政治生态、“四抓两整治”等活动，以思想建设为重点，强化机关内部管理，推进行业作风建设，落实科级干部“一岗双责”制和“管行业必管行风”的要求，实行行风区块化管理，通过集中约谈和分层次约谈提醒，严格监督防范医保经办干部廉政风险。常态化开展党纪政纪法规教育、警示教育，推动党纪党规入脑入心，不断筑牢了医保经办干部廉洁服务群众的思想防线，坚决防止“四风”问题反弹回潮。

二、2021年医疗保障重点工作完成情况

2021年，我局以党建为引领，紧扣“全面提升医疗保障水平”这个核心，坚持“保基本、可持续、解民忧”的原则，深入贯彻落实县委经济工作会议精神、对照全县经济社会发展主要指标和重点任务，聚焦支付方式改革、经办水平提升、医保服务民生“三篇文章”，持续推进全县医保工作稳步前进。

2021年，通过政策宣传、入户动员、参保资助，进一步扩大了参保覆盖面，城乡居民参保199332人，参保率99.34%。城镇职工参保12135人，参保率100%。通过积极完善分级诊疗、“先看病、后付费”、基金预付、慢性病签约服务等措施，主动服务群众，满足了参保对象的基本医疗需求。截止8月底，城乡居民医保累计保障112791人次、支出6278.76万元，城镇职工医保累计保障56113人次、支出1791.94万元，医疗救助4723人次、402.49万元，先后从城镇职工基本医保基金中上解新冠疫苗及接种费用679万元，支持全县疫苗接种和新冠疫情防控工作,切实体现了医保惠民政策的优越性。通过数据比对、动态抓促清零，医疗救助资金全额或差额累计资助农村低收入人口参保49777人、589.29万元，建档立卡人口实现了应参尽参，应保尽保，参保资助率达到了100%。基本医保累计倾斜保障建档立卡贫困人口住院医疗费用2809人次、874.93万元，提高报销金额60.8万元；大病保险累计倾斜保障3148人次，391.15万元；医疗救助累计倾斜救助3384人次、365.32万元。基本医保、大病保险、医疗救助三重待遇保障后，贫困人口就医政策范围内总报销比例达到88.36%，有效巩固拓展了脱贫攻坚成果衔接乡村振兴工作。

三、“十四五”期间医疗保障工作谋划情况

“十四五”期间，全县医疗保障工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以全面加强党的政治建设为统领，按照“全覆盖、可持续、促改革、提能力、惠民生”的总体工作思路，化挑战为机遇，变压力为动力，巩固提升医疗保障脱贫攻坚成效，全力攻坚医疗保障改革发展硬任务，推动全县医疗保障事业高质量发展。

（一）完善公平适度的待遇保障机制

    1.落实医疗保障待遇清单制度。2022年底前，严格按照国家待遇清单制度要求，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。

2.健全医疗救助制度。结合省、市救助政策规定，细化“十四五”期间我县医疗救助政策，2024年底前，落实全省统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策。健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范内自付费用比例。进一步巩固提升医疗保障脱贫攻坚成效，确保“十三五”和“十四五”期间医疗救助政策有效衔接和平稳过渡。

3.发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

4.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。2023年底前，健全重大疫情医疗救治和医保基金预付制度，落实国家目录管理制度，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。按照省、市统一安排，落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

(二)健全严密有力的基金监管体系

1.加强医保基金监管队伍建设。一方面通过招考或协调编办、人社等部门调配解决，补充医保基金监管方面的医保、医疗、财会、法律等方面专业人才；另一方面通过派出去、学回来的办法，积极学习借鉴兄弟县区和发达地区医保基金监管工作经验，以及通过执法资格培训考试、邀请专业培训机构培训等方式，提升现有基金监管干部依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的医保行政执法队伍。

2.落实防打结合的标本兼治举措。一是从医疗保障基金监管制度和内部防控等方面健全完善，加强基金风险防控。二是积极推动将医保领域信用管理纳入全县社会公共信用管理体系，充分发挥曝光、信用惩戒等手段高压打击欺诈骗保行为。三是通过信息手段强化各类医疗保障系统后台数据监测监控，发现问题即知即改。四是动员广大参保对象和已聘社会监督员等社会力量积极参与医疗保障基金使用监督。五是加强对欺诈骗保线索的发现和受理，强化部门信息共享和联合执法，以“零容忍”的态度，高压打击欺诈骗保行为，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

 (三)持续推进多元化支付方式改革

1.在规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式的基础上，以县人民医院为试点，稳步推进DRG 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

2.在国家、省、市政策框架下，探索符合我县医疗及医保实际的医联体(含医共体)、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研积极推进医联体(含医共体)医保管理相关工作。

3.以实现互联网诊疗活动的医疗保障定点医疗机构为主体，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困人口共享优质医保服务新格局。

  (四)优化医疗保障服务能力和水平

1.建立健全医保经办服务体系。正宁县医疗保障服务中心目前已成立，按照国家、省、市、县事业机构改革的工作部署，十四五期间，还要建立健全医疗保障信息中心、医疗保障稽核中心、医疗保障执法中心以及乡镇、村直属医疗保障经办站点等医疗保障经办服务机构。

2.加强医疗保障人才队伍建设。根据国家、省、市医保管理、经办人员编制标准，采取招考、竞聘等方式，补充医保、医疗、计算机、法律等方面专业人才，或者通过协调编办、人社等部门调配解决医疗保障专业人才，解决我局作为新组建单位编制和人员不足的困境。通过派出去、学回来的办法，积极学习借鉴兄弟县区和发达地区医疗保障工作经验，提升医保经办干部总体能力水平。

3.推进医保公共服务标准化建设。根据行业公共服务标准，建设我县标准化医保经办服务窗口，规范医保公共服务范围、服务内容、服务流程。

4.深入推进异地就医结算，按照异地就医政策要求配合省、市不断扩大异地就医结算业务种类

5.加快医保信息化建设，配合省市医保主管部门，建立与医保有关联的卫健、人社、税务等部门间互联互通、功能强大的数据平台，进一步提高工作效率，提升医保工作信息化水平。

医保局作为民生部门，未来我们将立足职能、聚焦主业，坚持学在深处、谋在新处、干在实处，恪尽职守、求真务实、真抓实干，主动作为，在巩固提升医疗保障脱贫攻坚成效上持续下功夫，保障贫困人口看得起病；在医保服务上持续下功夫，解决群众看病、报销难题；在医保基金治理上持续下功夫，切实保障人民群众救命钱的安全有效利用；在医药企业复工复产上持续下功夫，通过政策和宣传两种途径，积极引导医药定点医疗机构和零售药店在药品采购销售中，向县内医药生产企业和销售企业倾斜，加大本地企业生产药品的采购销售，支持县内医药企业达产达效；在医疗保障工作中支持使用本地中药饮片，推动县内药品生产企业药品原料引进本地化，支持县内各中药材种植专业合作社和药材种植户大力发展中药材种植，为全县经济社会和谐稳定发展贡献医保力量，助力县域经济社会高质量发展、实现全面全方位振兴。