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2022年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署和有关会议精神，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，牢牢把握推动医疗保障高质量发展这个主题，以“抓作风、强管理、提效能、稳推进、可持续”为目标，不断深化医疗保障制度改革，促进制度更加定型、保障更加有力、支付更加合理、基金更加安全、服务更加高效，全面推进各项任务落实，不断增强人民群众对医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持党建统领，全面落实从严治党主体责任

1.持续加强党的政治建设。深入贯彻新时代党的建设总要求，聚焦迎接学习宣传贯彻党的二十大这根主线，深学深悟习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，不断巩固拓展党史学习教育成果，坚决拥护“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，始终把讲政治落实到推动医疗保障事业高质量发展的各项工作中。 

2.持续推进党风廉政建设。全面落实党风廉政建设主体责任，强化制度约束、警示教育和提醒谈话，加强廉洁文化建设，持续纠治“四风”，防范化解重点岗位、重点事项、关键环节廉政风险，深化以案促改，切实堵塞漏洞。严肃党内政治生活，严格落实意识形态工作责任制，严格执行民主集中制和请示报告制度。扎实推进医疗保障系统行风建设，开展“服务型效能型”机关创建工作，不断优化发展和营商环境。 

二、坚持底线思维，巩固拓展医保脱贫攻坚成果

3.巩固工作成果。按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作要求，对标对表，对原有的重点人群做到“四个不摘”，继续抓好“参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受‘一站式’、结算”4项硬性任务落实，继续做好信息比对和逐人逐户筛查，及时发现清零未参保人员，确保政策落实“不落一人、不落一户”，切实把来之不易的医疗保障脱贫攻坚成果巩固好。 

4.拓展保障范围。要重点把乡村振兴和民政部门确定的农村低收人口全部纳入监测和帮扶范围，健全防止因病致贫返贫动态监测和帮扶机制，全力抓好各项帮扶政策落实，同时加强监测数据推送和共享，发挥部门合力保障作用。

5.衔接乡村振兴。要把脱贫攻坚中行之有效的制度机制有效转换到乡村振兴上来，树牢底线思维，压实主体责任，优化工作流程，坚持系统性防范与个体性监测帮扶相结合、预防性措施和精准帮扶相结合，有效构筑更加稳固的医疗保障防护网，坚决守住不发生规模性返贫风险底线。

三、坚持人民至上，优化提升医保待遇保障水平

6.严格落实待遇清单制度。认真贯彻落实医保待遇清单实施细则，严格按照权限规定和时间节点要求，抓好落实工作。今年年底前，要全面完成清单交政策的清理工作，尽快消化存量，坚决杜绝增量，推动全县医保制度政策逐步规范统一到三重保障制度框架内。 

7.全面做实基本医保市级统筹。继续巩固城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，严格按照《庆阳市城镇职工基本医疗保险市级统筹方案》确定的任务分工和时间节点，实现各项工作任务落实到位，务必实现“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的工作要求。 

8.规范门诊慢特病待遇政策。按照相关政策文件，配合做好对职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病的保障病种、待遇水平、认定条件进行规范和统一，进一步规范和提升群众门诊慢特病待遇保障工作，为参保群众提供更加优质便捷的服务。

9.扩大“两病”用药保障待遇受益面。紧盯“两病”患者需求，加强调研，找准问题症结，疏通政策落实和待遇享受的难点、堵点，持续推进城乡居民“两病”用药保障和健康管理行动，扩大“两病”门诊用药保障待遇受益面，确保更多的“两病”患者享受政策。 

10.落实职工门诊共济保障政策。按照市医保局制定出台我市职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案。配合做好系统对接、政策宣传引导等准备工作，谋划支付方式、预算管理、监管机制等工作措施，积极探索增强职工门诊共济保障的有效途径，确保门诊共济保障政策于2023年1月启动实施。 

11.健全重特大疾病医疗保险和救助制度。紧盯精准识别、综合保障、规范救助、精准防贫四项目标任务，制定重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，确保困难群众不因重特大疾病影响基本生活。 

12.持续做好新冠肺炎疫情防控保障工作。严格按照政策要求，认真开展2021年度救治费用清算，做好新冠病毒疫苗和接种费用保障，落实月结算、半年清算、结算数据抽样核查等要求。根据疫情形势，持续优化新冠病毒核酸检测价格，督促医疗机构做好核酸检测试剂及耗材采购工作。

四、坚持稳中求进，全力推动医药服务供给改革

13.探索以医保为引擎的“三医”联动改革。按照《庆阳市关于深化医疗保障制度改革的实施方案》，持续深入推进医疗保障制度改革，加强与卫生健康、财政、人社等部门协调配合，积极探索对紧密型医共体进行医保基金“打包”支付，放大医保引擎效能，推进“三医”整体联动改革。 

14.实施DRG支付方式改革三年行动计划。按照《庆阳市DRG支付方式改革三年行动实施方案》要求，结合实际，制定推进DRG支付方式改革三年行动改革具体实施细则，明确目标任务、时间进度和质量要求。要关注实际付费运行效果，完善DRG付费下的医保监管体系，建立问题反馈机制和动态调整机制，制定向“同级、同病、同质、同价”平稳过渡的方案，持续优化DRG支付方案，扎实做好DRG付费示范点建设。以开展DRG付费国家试点的1家医疗机构为依托，充分发挥已开展DRG付费的医疗机构“传”“帮”“带”作用，逐步向有住院业务的非试点医疗机构延伸，扩大DRG付费改革参与范围。要构建多元复合型医保支付新机制，积极推进“日间手术”及“日间诊疗”按病种付费和精神病、康复、安宁疗护按床日付费等改革工作，切实提高医保基金使用效率，推进医疗机构良性发展。协同探索推进门诊支付方式改革。

15.推进定点医药机构医保服务等级评价工作。要按照市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》要求，组织对定点医药机构开展绩效考核，积极探索开展服务等级评价工作，推进医疗机构更加关注患者体验，不断提高服务质量。 

16.支持中医药传承创新发展。要积极发挥医疗保障制度优势，将符合条件的中医医药机构纳入医保定点，加强中医药服务价格管理，将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围，完善适合中医药特点的支付政策，支持中医药传承创新发展。  

17.扎实推进医保目录落地实施。严格执行《2021版国家医保药品目录》，及时做好药品对码、培训宣传和组织实施等工作，2022年6月30日完成原省补药品第三批药品消化任务。扎实推进谈判药品“双通道”管理，确保定点医药机构应配尽配、合理使用。按月开展协议期内275个谈判药品和23个医保药品支付标准试点药品的监测分析。根据国家和省医保局医疗服务立项规范和耗材库调整情况，及时对《庆阳市基本医疗保险诊疗项目目录》和《庆阳市基本医疗保险医用耗材目录》进行动态维护，逐步完善目录价格、支付范围、支付标准等。

18.常态化制度化开展药品耗材招标采购。按照全省统一安排，继续抓好国家组织药品耗材集中带量采购常态化、制度化工作，平稳实施国家集采周期内药品耗材中选结果，有序开展集采协议期满后接续工作和新批次国家组织药品耗材集采工作。按期执行国家集采胰岛素和人工关节中选结果，积极参加省际联盟药品耗材集采，推进省际联盟中成药、超声刀头、心脏起搏器、口腔种植体、吻合器、骨科创伤类等集采结果落地实施。严格落实集采医保资金结余留用政策，切实调动医疗机构和医务人员参与集采工作的积极性。加强对医疗机构的业务指导和日常监管，将集采工作纳入定点医疗机构协议管理，及时预付周转金，督促落实30天回款制度，确保采购任务按期完成。积极探索医保基金与医药企业直接结算，实施医药价格和招采信用评价制度。

19.推进医疗服务价格改革。建立灵敏有度的价格动态调整机制，落实辖区内医疗服务价格重要事项报告制度，对标各项指标，结合经济社会发展情况、医疗机构运行状况、医保基金承受情况、患者医疗费用负担、医疗服务成本变化等多种因素，对医疗服务价格项目进行综合评估并形成年度评估报告，定期开展医疗服务价格评估工作，推进医疗服务价格动态调整。在动态调整中优先将功能疗效明显、特色优势突出、应用历史悠久的中医项目纳入调价范围。及时跟进实施全省统一的医疗服务价格项目规范。推进药品和医疗服务价格指数编制工作。严格落实新增诊疗服务价格项目初审责任，把好新增诊疗服务价格项目入口关，确保申报项目能够提高诊疗效果，满足群众多样化健康需求。 

五、坚持依法监管，大力推进医保基金安全运行

20.不断扩大基本医保覆盖面。大力推进全民参保计划，狠抓基金征收扩面工作，强化基金征缴工作力度，做大基金总量，加强与税务等部门的沟通协作，配合做好医保新系统和税务系统对接，优化经办服务，畅通参保缴费渠道，强化宣传动员，确保3月底前完成2021年城乡居民基本医疗保险缴费任务，积极做好2022年城乡居民基本参保缴费宣传动员工作，按期完成参保缴费任务，切实做到应保尽保、应缴尽缴。

21.强化基金预算和绩效管理。要严格执行基金预算管理，持续提升基金运行分析和统计质量，定期形成基金运行分析报告，强化基金风险预警。要推行基金绩效评价，提高基金使用效益。强化医保基金预算执行监督，做好医保基金和财政资金绩效评价。强化基金支付结算管理，落实医保周转金制度，做好疫情防控和药品采购预付等资金保障。进一步健全内部控制制度，严格规范财务管理行为。 

22.健全完善基金监管制度。建立健全欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励、医保部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管发现问题线索、医保系统“双随机、一公开”检查等制度机制。严格执行全省医保基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则及裁量基准。积极推进智能监控知识库、规则库同步更新和本地化应用。逐步健全医疗保障信用等级管理制度。 

23.持续保持打击欺诈骗保高压态势。加强医保基金使用日常监督管理，组织开展“三个全覆盖”检查，实现日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。以打击“假病人、假病情、假票据”等诈骗医保基金违法行为为重点，进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作。完善部门联动机制，开展联合检查，强化综合监管。加强医保行政部门与公安机关协作配合，加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作。发挥医保服务能力资金作用，聘请第三方开展基金检查工作，提升监管质量，确保监管效果。 

24.积极构建全社会共同监管格局。严格依法依规查办投诉举报线索，落实举报奖励制度、要情制度、社会监督员制度，加大典型案例曝光力度。组织开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的全县医保基金监管集中宣传月活动。 

六、坚持精细管理，不断提升经办服务能力

25.健全完善医保经办管理服务体系。要按照“县经办机构强稽核、强服务，乡镇、村强经办服务网络”的统一规范要求，不断健全医保经办管理服务体系，扩充服务内涵，拓展服务覆盖面。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，促进医疗保障政务服务规范运行。按照市医保局统一安排，积极开展两定管理办法实施效果评估工作和定点医疗机构服务质量等级评价工作，健全评价体系，建立通报机制，引导定点医疗机构不断提升医疗服务质量。以创建“服务型效能型”机关为抓手，着力推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设，创建医保服务窗口示范点、医保基层服务示范点和医保定点医疗机构示范点，切实提升群众满意度。 

26.加强定点医疗机构协议管理和稽核检查。制定定点医疗机构协议管理经办规程，规范经办机构协议管理行为。开展经办机构审核结算专项治理，促进经办机构审核结算规范化。开展重复参保专项核查治理，探索建立重复参保治理长效机制。加强内控制度建设，依法依规开展日常稽核、专项稽核、重点领域稽核。 

27.不断优化经办服务。优化基本医疗保险关系转移接续服务，实现参保关系全生命周期动态管理。推进“省内无异地”就医直接结算，全面实现5种门诊慢特病异地直接结算，探索推进其他门诊慢特病异地直接结算和线上零星报销。进一步优化异地就医备案管理，制定跨省异地就医直接结算管理办法及异地就医审核实施方案。积极推动“出生一件事”协同办理，实现生育保险待遇核定与支付“跨省通办”。切实经办机构转变工作作风，强化信访办理和政策咨询工作，压实属地责任，严格落实限期办结制度、督办约谈制度，对信访咨询事项做到回应及时、答复准确。 

七、坚持强基固本，着力夯实医保工作发展基础

28.着力提升医保法治化水平。贯彻实施《正宁县“十四五”医疗保障事业发展规划》，组织开展年度实施情况评估，推进重大战略问题研究。严格落实“三项制度”和行政规范性文件合法性审核。开展行政执法“三项制度”落实情况督查。配合做好“数字政府”一体化政务服务平台，落实医保服务在线办理工作。全面落实平安建设重点工作。 

29.不断优化医疗保障信息平台功能。推进医保信息化标准化工作，推广应用医保电子凭证和医保业务综合服务终端，积极开展“互联网”医院在线医保支付结算。按要求及时对接国家异地门诊跨省结算平台，实现跨省、省内异地就医门诊联网直接结算。持续做好医保目录编码动态调整以及定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师等编码的动态维护工作。 

30.广泛开展政策宣传。围绕全县医保重点工作、重要政策、重要活动，及时采取多种形式跟进宣传。开展“医保小课堂”专题政策宣传活动，打通政策宣传的难点堵点，有效提升参保群众医保政策知晓率。加强信息报送工作，及时反映工作进展、工作成效、特色亮点、问题对策，精准有效服务政府科学决策。